简短却不简单---小编与您共赏外科学《JAMA surgery》顶级期刊钟意的批判性思维letter文章

发稿时间：2021-01-08来源：天昊生物

今天，小编就和大家一起阅读一篇新鲜出炉的letter文章，于2021年1月6日在线发表于外科学顶级期刊《JAMA surgery》，其作者为浙江省人民医院魏芳强博士，题目为“Preoperative Model and Patient Selection for Neoadjuvant Therapy for Intrahepatic Cholangiocarcinoma”。

文章基于美国肝胆胰协会主席Timothy M.Pawlik教授为通讯作者，于2020年7月发表在《JAMA surgery》上的文章[题为： Very Early Recurrence After Liver Resection for Intrahepatic Cholangiocarcinoma: Considering Alternative Treatment Approaches-肝内胆管癌肝脏切除后极早期复发：考虑其他治疗方法] [1]，结合其他团队的相关科研成果和作者的专业认知， 魏芳强博士提出该文建立的术前模型，可能并不适用于帮助临床医生选择肝内胆管癌（ICC）患者进行新辅助治疗。

题目：肝内胆管癌新辅助治疗的术前模型和患者选择

我怀着极大的兴趣阅读了Tsilimigras等人[1]最近发表在《JAMA surgery》上的文章。在这篇文章中，Tsilimigras等人提到，他们开发了一个术前模型，以帮助临床医生选择肝内胆管癌（ICC）患者进行替代治疗，如新辅助治疗。我想讨论一下我对这篇文章的一些担忧，并想说明这个模型在临床上可能是不可用的，具有误导性。该文作者从一个国际多机构参与的数据库中收录了880例因ICC而接受治愈性肝切除术的患者。在即将手术前收集了ICC患者术前的临床病理资料。基于术前变量的多因素分析，人种（OR，1.79；95%CI, 1.23-2.60）、肝硬化（OR，2.06；95%CI, 1.25-3.40）、较大体积肿瘤（OR，1.12；95%CI, 1. 06-1.17）、较多数量的肿瘤（OR，1.36；95%CI，1.15-1.60）、术前影像学检查存在可疑/转移性淋巴结（OR，1.90；95%CI, 1.28-2.84）与极早期复发高度相关作者将患者分为低危、中危、高危三类，结果显示，风险水平越高，生存率越差。根据作者的观点，有可能发生极早期复发的患者应考虑进行临床试验、新辅助治疗或其他非手术治疗模式。诚然，该模型是基于那些即将接受或计划接受治愈性手术的ICC患者的数据开发的。在这样的研究中，有很强的选择偏倚，这一点似乎被作者们忽略了。如果能在手术前的一段时间内，如1个月、3个月、6个月、12个月等等，通过常规的体格检查和影像学检查来收集数据、检测患者的病情，将会更有趣和有用。患者在手术前接受新辅助化疗并评估其疗效肯定需要一定的时间。同样重要的是，应该提供足够的时间，在患者最早的状态和检查报告之中来考虑非手术治疗方案，而不是匆忙做出决定。但目前的模型是刚好在治愈性手术前开发的，因此并不适合新辅助化疗的术前预测。有趣的是，有报道称，新辅助化疗后再进行手术治疗局部晚期病灶的ICC患者，其短期和长期效果与单纯手术治疗的初始可切除ICC患者的相似[2]。最近有学者提出，联合化疗和选择性内放疗（SIRT）作为不可切除的ICC的一线治疗，表现出抗肿瘤活性，且有相当一部分患者可降期至能接受手术治疗[3]。综合来看，新辅助化疗在ICC手术前的作用仍不明确。从手术前的密切随访开始，认真评估ICC患者不同阶段的病情，以全面及时地评估疾病状态、确定手术指征、考虑治疗方案是必要的。根据上述顾虑，笔者认为这种术前模型可能不适合用来筛选可进行新辅助治疗的ICC患者。

魏芳强博士的letter文章在线发表后，Timothy M.Pawlik教授团队也在第一时间就魏博士的评论发表了他们的回复，针对魏博士的评论和疑虑进行了更深入的探讨，感兴趣的朋友可以点击链接阅读：https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33404601/

Reference

[1] Tsilimigras DI, Sahara K, Wu L, et al. Very Early Recurrence After Liver Resection for Intrahepatic Cholangiocarcinoma: Considering Alternative Treatment Approaches [published online ahead of print, 2020 Jul 8]. JAMA Surg. 2020;e201973. doi:10.1001/jamasurg.2020.1973[2]Le Roy B, Gelli M, Pittau G, et al. Neoadjuvant chemotherapy for initially unresectable intrahepatic cholangiocarcinoma. Br J Surg. 2018;105(7):839-847. doi:10.1002/bjs.10641[3] Edeline J, Touchefeu Y, Guiu B, et al. Radioembolization Plus Chemotherapy for First-line Treatment of Locally Advanced Intrahepatic Cholangiocarcinoma: A Phase 2 Clinical Trial. JAMA Oncol. 2019;6(1):51-59. doi:10.1001/jamaoncol.2019.3702

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